女方姓名

出生年月

身份证号

一寸照片

民 族

婚姻状况

结婚时间

结婚证  号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

男方姓名

出生年月

身份证号

一寸照片

民 族

婚姻状况

结婚时间

结婚证  号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

子女姓名

性别

户籍

出生时间

申请人承诺：根据《陕西省人口与计划生育条例》规定，我符合领取独生子女父母光荣证申领条件，,现申请办证，若生育情况发生变化，愿退出已享受的计划生育奖励优待。

申请人：女                     男

女方所在单位或  村（居）委会意见

（公章）

年  月  日         经办人签名：

男方所在单位或    村（居）委会意见

（公章）

年    月     日               经办人签名：

女方户籍或 工作单位所在地乡镇（街办）审核意见

（公章）

  经办人签名：                                           年    月    日

光荣证编号

备     注