姓 名

性别

出生年月

学 历

民 族

政治 面貌

特长爱好

学 位

籍 贯

职 务

家庭

主要

成员

及其

单位

个人  学习  工作  简历

基层分会意见

      （公章）

分会主席：

年    月    日

学院工会审批意见

                   （公章）

                         年    月    日

备注